비약물치료
비약물치료란 약물 이외의 치료방법을 말한다. 주의력결핍 과잉행동장애Attention Deficit Hyperactivity Disorder(ADHD)에 대한 비약물치료로는 교육, 행동치료, 작업기억훈련, 뉴로피드백 등이 있으며, 이중 행동치료가 가장 효과적이다. 행동치료에는 부모교육과 아동기술훈련이 있으며, 이 두 가지 행동치료와 약물치료를 “ADHD의 표준치료”라고 한다.
10년 전까지만 해도 행동치료는 약물치료에 비해 효과가 많이 떨어지는 것으로 여겨져 왔으나 꾸준한 발전을 거듭하여, 현재는 약물치료에 비해 ADHD의 핵심증상에 대한 효과는 미흡하지만, 약물치료만으로 잘 호전되지 않는 동반증상에 매우 효과적이라고 받아들여지고 있다. 따라서 약물치료와 행동치료는 상호보완적인 측면이 있다고 보며, 약물치료처럼 행동치료도 치료가 시행되지 않을 때는 효과가 약해지는 제한점이 있다.
현재는 ADHD 전문가들 사이에서도 효과가 가장 좋은 약물치료를 먼저 해야 한다는 견해와 우선 행동치료 같은 비약물치료부터 시도하는 것이 좋다는 견해가 나뉘고 있는데, 1) 증상이 경미할 때, 2) 아동이 매우 어려 아직 학교에 다니기 전일 때, 3) 약물치료에 대한 거부감이 강할 때 행동치료를 먼저 고려해 볼 수 있다.
행동치료를 포함한 비약물치료가 꼭 필요한 경우는 1) 약물치료를 받는데도 효과가 부족할 경우, 즉 많은 증상이 남아있는 경우, 2) 불안, 반항, 품행, 학습 문제 등 다른 문제가 동반된 경우이다. 약물치료를 받으면서 행동치료를 추가할 경우, 추가적인 치료 효과가 나타나면서도 약의 용량을 낮추고, 부작용을 줄일 수 있다. 또 ADHD로 진단받은 경우의 약 50%에서 반항이나 품행의 문제가 동반되는데, 반항이나 품행 문제에는 행동치료가 가장 효과적인 치료로 알려져 있다.
ADHD에 대해 교육한다고 해서 증상이 당장 호전되는 것은 아니지만, ADHD에 대해 정확한 정보를 제공해 주는 것은 반드시 시행해야 할 치료의 첫 단추이다. 잘못된 정보로 인해 부적절한 대처를 하게 되면 오랫동안 문제가 해결되지 않고 고통받기 때문이다.
“하고 싶어서 하는 것을 오래 할 수 있다”고 해서 ADHD가 아니라고 확신할 수 없다. ADHD인지 판단하는 핵심은 “하고 싶지 않아도 해야 하는 상황에서 충동을 조절하면서 할 수 있는가?”이기 때문이다.
부산하고 충동적이지 않으면 ADHD가 아니라고 판단하는 경우가 있다. 하지만, ADHD로 진단되기 위해서 진단기준에 해당되는 모든 증상이 있어야 하는 것은 아니다. 과잉행동이나 충동성만 있는 경우 과잉행동/충동성 유형의 ADHD라고 하며, 부주의함만 있는 경우 주의력결핍 유형의 ADHD라고 진단할 뿐이다.
아이에게 보이는 모든 문제를 ADHD 때문이라고 잘못 이해하는 경우가 있다. 하지만, 약물치료만으로 아이의 모든 문제가 다 해결되는 것은 아니다. 학습장애처럼 동반되는 문제가 있을 경우 더욱 그러하다. ADHD에 학습장애가 동반되었을 경우 ADHD에 대한 치료뿐 아니라 학습장애에 대한 치료가 들어가야 학습문제가 나아질 수 있다. 언어 지연, 사회성 부족, 반항, 우울, 불안, 야뇨, 악몽, 틱 등 동반된 문제마다 개별적인 치료계획을 세울 필요가 있다.
지금 나타나는 아이의 행동문제가, 부모가 잘못 키워서, 부부싸움을 많이 해서, 동생이 태어나서, 부모가 직장에 다녀서, 심하게 혼내서 등 양육의 문제나 환경의 문제로 판단하는 경우가 많다. 이는 상당히 그럴듯한 생각이며, 실제로 이런 부분이 개선되면서 문제가 해결되는 경우도 있다. 하지만 문제가 해결되기는커녕 지속되거나 더 심각해지는 경우 또한 많다. 대표적인 경우가 아이에게 ADHD의 특성이 있는 경우이다. ADHD의 특성이 있다는 것을 놓치고 모든 증상의 원인을 양육의 잘못, 애착의 문제, 환경 탓으로만 보게 되면, 보호자에게 과도한 자책감과 우울감을 유발하고 꼭 필요한 훈육도 참다가 오히려 부적절한 곳에서 분노가 폭발하는 부작용이 나타나게 된다.
특정 약만 먹으면 또는 특정 치료만 받으면 금방 ADHD가 낫는다는 얘기를 듣고 오는 경우가 있다. 하지만, 장기추적연구에 따르면 ADHD는 당장 죽는 병도 아니지만, 그렇게 금방 좋아지는 상태도 아니다. 헛된 희망은 실망과 절망을 낳게 된다. 이보다 ADHD는 만성적으로 관리해야 하는 고혈압, 당뇨, 요통 같은 병에 가깝다. 당장 생명을 위협하는 심각한 증상이 나타나는 것은 아니지만, 길게 보고 꾸준히 치료하지 않으면 천천히 고통이 심해질 가능성이 크다.
이처럼 ADHD를 치료하는 데 있어서, 개별 사례마다 해당 증상을 정확하게 파악하고, 적절한 원인을 추정하고, 효과적일 치료법을 제시하고, 예상되는 예후를 설명하는 등 맞춤형 교육을 할 필요가 있다. 이를 통해 ADHD 증상만이 아닌 동반되는 모든 문제에 대해 포괄적으로 접근하고, 환아 본인과 보호자의 선호도에 맞는 실현 가능한 대책을 모색해야 한다. 게다가 고혈압에서 생활습관 교정이 중요하듯이, 아동이 성장할수록 본인 스스로 책임감을 가지고 치료계획에 참여하도록 교육해야 한다.
부모교육parent education은 부모훈련parent training이라고도 하는데, 보상, 제재, 칭찬, 모범 보이기와 같은 행동치료의 원리를 부모에게 교육하고, 실제로 자녀의 문제행동에 대해 어떻게 대처하면 되는지 구체적인 방법을 부모에게 가르쳐 준 후, 집에서 부모가 치료자가 되어 자녀의 행동을 개선하도록 도움을 주는 방식이다.
ADHD의 핵심증상인 주의력결핍이나 과잉행동 자체에 대한 효과는 다소 미흡하나, 불안, 반항, 학습수행, 부모·자녀 관계, 학교에서의 행동, 친구관계 등 다양한 영역에서 탁월한 효과를 보이고 있다.
행동치료의 원리를 교사에게 교육한 후 교사가 치료자로서 학생의 행동을 개선하도록 하는 방식을 교사교육 또는 교사훈련이라고 할 수 있을 텐데, 이 또한 비슷한 효과를 보여주고 있다.
아동기술훈련은 사회기술훈련social skill training이라고도 부르며, ADHD인 아이들에게 정리하기, 계획 세우기, 할 일 목록 관리하기 등을 가르쳐주는 경우와 아이들이 여러 가지 활동을 하는 가운데 벌어지는 갈등 속에서 직접 아이들에게 친구 만들기, 경청하기, 자기 주장하기, 문제 해결하기, 감정 조절하기, 따돌림에 대처하기와 같은 사회기술을 가르쳐주고 연습하도록 하는 경우가 있다.
ADHD에서 흔히 동반되는 학습, 또래 관계의 문제에 상당한 효과를 보여주고 있으며, 약물치료와 함께 적용될 때 효과가 극대화된다.
코그메드Cogmedⓡ는 작업기억훈련working memory training이라고 하는데, 컴퓨터 게임 같은 화면 속에서 순간 제시된 내용을 기억하도록 지시하고, 더 잘 기억할수록 어려워지고 큰 보상을 제공하는 방식이다. 순간 집중력과 작업기억력을 높이는 데는 분명한 효과가 있는 것으로 보이나, ADHD의 핵심증상과 기능적인 문제에는 효과가 미약한 것으로 보인다.
뉴로피드백neurofeedback은 흔히 뇌파훈련으로도 알려져 있는데, 머리에 뇌파를 측정하는 패드를 붙이고 게임처럼 제시되는 컴퓨터 화면에 집중해보도록 지시하고, 집중할 때 발생하는 뇌파가 나타나면 보상을 제공하는 방식이다. 주로 주의력결핍에 효과가 있다는 증거가 다소 나오고 있으나, 약물치료나 행동치료에 비하면 아직은 효과가 미약하다고 보여진다.
건강보조식품 중에서, 오메가3 지방산은 원래 항염증 효과가 있는 성분으로 알려져 있는데, 이를 섭취하게 되면 일부 ADHD 아동의 증상에 적으나마 효과가 있다고 한다. 오메가3는 뇌세포막에서 도파민과 세로토닌의 신호전달에 영향을 미치는 것으로 추정된다. 멜라토닌은 원래 인체에서 자연적으로 생성되는 수면 호르몬으로, 추가적인 멜라토닌 섭취를 통해 ADHD 아동의 불면증에 효과가 있음이 확인되었다. 철이나 아연의 결핍이 있는 ADHD 아동의 경우, 철이나 아연의 보충섭취를 함으로써 ADHD 증상이 줄어드는데 효과가 있었다고 한다. 이외에 카르니틴, 마그네슘, 은행잎, 세인트존스와트 등이 언급되고 있으나 아직 증거가 부족하다.
ADHD 중에 학습장애로도 함께 진단되는 경우가 20~25% 정도로 알려져 있다. 만약 ADHD 아동이 읽기, 쓰기, 산술 등 학습에 어려움을 겪고 있다면 학습치료가 도움이 될 것이다. ADHD 아동이 분리불안, 공포, 범불안, 사회불안 같은 불안의 문제도 가지고 있다면, 인지행동치료가 도움이 될 것이다. 대표적인 비약물치료의 일종인 놀이치료나 상담치료의 경우, ADHD에서 동반되는 정서적인 문제에는 도움이 될 것으로 보이나, ADHD의 핵심증상에 대한 효과는 보고된 바 없다.
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