동반질환

ADHD
  • ADHD란? 동반질환

주의력결핍 과잉행동장애의 동반질환

동반질환 또는 공존질환Comorbidity이란, 다른 질환이 주의력결핍 과잉행동장애Attention Deficit Hyperactivity Disorder(ADHD)와 함께 존재한다는 뜻이다. 여러 연구에 따르면, 대체로 ADHD로 진단되는 경우의 67~80%에서 다른 정신과 질환이 하나 이상 동반된다고 한다. 게다가 동반질환이 2개, 3개로 늘어날수록 여러 가지 기능적 문제가 심각해지고 정신보건서비스 이용도 늘어난다고 한다. 순수하게 ADHD만 있는 경우는 20~33%에 불과하다는 것은, 만약 ADHD로 진단된다면 혹시 동반되는 다른 질환이 없는지 철저하게 평가해야 한다는 것을 의미한다.

흔히 ADHD에 동반되는 질환으로는 적대적 반항장애(45~84%), 품행장애 및 물질관련장애(15~56%), 불안장애(25~50%), 우울장애( ~30%), 틱장애(10%) 등이 있으며, 이외에도 학습장애, 언어장애, 지적장애, 자폐범주장애, 양극성 정동장애, 외상후 스트레스장애, 수면장애, 유뇨증, 성격장애 등이 많이 동반되는 것으로 밝혀졌다. 이 중에서도 수면장애나 자폐범주장애는 ADHD가 뚜렷이 진단되기 전에 대개 진단되며, 학습장애와 유뇨증은 ADHD로 진단될 무렵에 같이 문제가 나타나는 경우가 많고, 나머지 대부분의 동반 질환은 ADHD가 진단된 다음에 이차적으로 나타나는 경우가 많다고 한다.

이외에도 동반질환으로 진단하기엔 부족하지만, 가족갈등, 학습문제, 친구와의 갈등, 걱정 성향, 특정 버릇, 사회기술의 부족, 감정조절의 어려움, 공격성, 충동성, 짜증 같은 문제들도 놓치지 말아야 한다. 동반질환과 이러한 문제들을 놓친다면, ADHD를 치료하더라도 다른 문제가 여전히 남아서 본인이나 가족들이 여전히 고통스러워하거나 치료 효과가 별로 없다고 판단하게 될 것이다. 따라서 ADHD로 진단되었다면 동반질환이나 다른 문제가 없는지 잘 살펴보고, 만약 있다면 해당 문제마다 치료계획을 수립해야 한다.

1. 적대적 반항장애

적대적 반항장애Oppositional Defiant Disorder는 자주 욱하고, 짜증 내고, 화내고, 말다툼하고, 어른의 요구를 무시하고, 일부러 타인을 귀찮게 하고, 비난하고, 앙심을 품는 등의 행동이 6개월 이상 나타나고, 그 정도가 또래에 비해 빈번하고 심하며, 생활하면서 문제가 될 때 진단한다. 적대적 반항장애가 동반된 아동이나 청소년은 자주 화를 내며, 어른들에게 매우 반항적이기 때문에, 단순히 ADHD만 진단된 경우에 비해 어른이나 친구와의 갈등이 심하고, 부모와 교사가 매우 힘들어한다. 전체 아동ㆍ청소년의 약 3.3% 정도가 적대적 반항장애로 진단된다고 한다.

2. 품행장애

품행장애Conduct Disorder는 남을 괴롭히고, 싸우고, 무기를 사용하고, 사람과 동물에게 잔인한 행동을 하고, 강도, 성폭행, 방화, 파괴, 무단침입, 사기, 절도, 외박, 가출, 무단결석 같은 행동 중 3가지 이상을 1년 이상 보일 때 진단한다. 적대적 반항장애보다 훨씬 행동이 공격적인 상태로, 대개 문제가 훨씬 심각하고 적대적 반항장애, 정서장애, 술이나 담배 같은 물질사용장애와 동반되는 경우가 흔하다. ADHD의 예후 중 심각한 결과는 대개 품행장애가 동반되는 경우이며, 부모와 교사는 아동과 극심한 갈등을 겪으면서 우울해지거나 공격적으로 되기 쉽다. 따라서 품행장애가 동반된 경우, 적극적인 대처가 필요하다. 전체 아동ㆍ청소년의 약 4%가 품행장애로 진단된다고 한다.

3. 불안장애

불안Anxiety은 미래에 부정적인 상황이 일어나지 않을까 걱정하는 것을 말한다. 불안이 심하고 불안해하는 대상이 뚜렷할 때 공포Phobia라고하며, 불안을 줄이려고 확인하거나 씻는 등 특정 행동을 반복하면 강박Obsession이라고 한다. 아동기에 흔한 불안의 종류로는 낯가림(사회불안), 선택적 함묵, 분리불안, 특정공포, 강박, 범불안 등이 있다. 모든 불안은 어느 정도 있는 것이 정상이며, 그 정도가 심한 경우에만 불안장애로 진단한다.
아무에게나 미소 짓던 아이가 생후 6~7개월이 되면 서서히 사람에 따라 반응이 달라진다. 익숙한 사람에게는 문제가 없지만, 낯선 사람은 경계하고 다가가지 않으려 하며 두려워하는 모습을 보이기 시작한다. 이를 낯가림Stranger Anxiety이라 하며, 낯선 사람을 만날 때 엄마 뒤에 살짝 숨으려 하거나 처음 본 사람에게는 말을 잘 하지 않는 모습으로 알 수 있다. 흔히 수줍음이나 부끄러움이라고도 하는 낯가림은, 이후 몇 년간 어느 정도 유지되다가 서서히 줄어드는 것이 정상이다. 그러나 학교에 갈 무렵에도 낯선 사람에 대한 두려움이 심하게 계속 되면, 학교에서 아주 친하지 않으면 말하지 않는 선택적 함묵Selective Mutism이나, 학교에 가기를 꺼리는 등교거부 학교에 가는 날(특히 월요일)에 배가 아프다고 하는 신체화 증상, 친한 친구가 아직 생기지 않은 학년 초에 유독 학교 가기를 매우 힘들어 하고 각종 병치레를 하는 새 학기 증후군 등 다양한 모습으로 나타날 수 있다. 성격이 내성적이라 학기 초에 먼저 말을 걸어 친구를 만드는 것이 어렵다고 하거나, 책을 읽거나 발표를 해야 할 때 또는 시험을 볼 때 심하게 긴장해서 평소보다 망치는 수행불안(발표불안)Performance Anxiety의 모습으로 나타나기도 한다. 학창시절 남들이 보기엔 좀 조용한 아이로 보일 뿐 별 문제가 없어 보여도, 다른 사람들이 자신을 어떻게 생각하는지 매우 예민하게 살피면서 겉으로는 괜찮은 척하기도 한다. 어른이 되어서도 이런 성향이 계속 되면, 사회불안(사회공포, 대인공포)Social Anxiety라고 부르게 되는데, 이들은 다른 사람(남)이 나의 모습과 행동에 주목하거나, 나에 대해 부정적으로 평가하지 않을까 엄청나게 불안해한다. ADHD 아동에서 사회불안이 동반될 경우 불안 때문에 충동적인 행동을 자제하는 데 다소 도움이 되는 경우도 있지만, 충동적인 행동 때문에 자꾸 지적당하면서 자존감과 자신감이 떨어지고 사회불안이 더욱 커지기도 한다.

4. 분리불안장애

분리불안Seperation Anxiety은 자신을 계속 돌봐주는 사람(애착 대상, 대개 엄마)에게 딱 붙어서 떨어지지 않으려 하고, 혹시 떨어지게 되면 심하게 불안해하면서 우는 현상을 말한다. 학교에 다니기 전 어느 정도의 분리불안은 정상으로 보지만, 분리불안이 너무 심할 때 분리불안장애로 진단하게 된다. 대개 처음 유치원에 갈 때 심하게 울고 저항하며 고통스러워하거나, 엄마에게 사고가 나지 않을까 심하게 걱정하기도 하고, 혼자 자는 것을 극도로 두려워하기도 한다. 분리불안의 유병률은 4.1%로 추정된다. ADHD와 분리불안이 동반될 경우, 한편으로는 엄마에게서 분리되지 않으려 하면서도, 다른 한편으로는 자꾸 혼날 짓을 해서 엄마를 화나게 하고 엄마가 자신을 싫어하게 만들어 분리를 초래하기도 한다.
특정 공포증Specific Phobia이 있는 아동은, 다른 대상(물체나 상황)에는 아무런 문제가 없는데 특정 대상에만 유독 소스라치게 놀라며 피하려 하고, 극도의 공포, 심한 울음, 과도한 짜증, 매달림, 얼어붙음 등의 반응을 보인다. 두려워하는 대상으로는 개, 거미, 잠자리 같은 동물이나 곤충, 어둠, 엘리베이터, 높은 곳, 천둥, 번개, 큰소리, 비행기 같은 물리적인 상황 등이 있다. 공포의 대상이 여러 가지인 경우도 있으며, 왜 다른 것은 두려워하지 않는데 특정 대상만 두려워하는지에 대해서는 아직 명확히 밝혀지지 않았지만 아마도 ‘엘리베이터에 혼자 갇힌 경험, 개가 위협적으로 큰 소리로 짖는 경험’처럼 특정 대상에 민감해지는 경험을 하지 않았을까 추정하고 있다. 일반 아동도 어느 정도의 공포는 있지만 공포 반응이 실제 위험의 정도를 벗어나 너무 심할 때 특정 공포증으로 진단하며, 유병률은 일반 아동의 약 5%로 추정된다.

5. 강박장애

강박사고Obsession란, 손이 뭔가 더러워진 느낌, 누군가를 해칠 것 같은 충동, 정말 하면 안 될 행동을 내가 할 것 같은 충동, 무언가 안 좋은 일이 생길 것 같은 느낌, 정리가 안 된 찜찜함 같은 느낌들이 마음속에서 불쑥불쑥 드는 것을 말한다. 그런데 이런 느낌이 너무나 불쾌하고 불편해서, 우리는 어떻게든 줄여보려고 이런저런 시도를 하게 되며, 그 와중에 한 번 씻어 보고, 확인하고, 정리하고, 마음속에서 괜찮을 거라고 말해보니 조금 나아지는 경험을 하면서, 이후 씻기, 정리, 확인 같은 행동을 반복하는 것을 강박행동Compulsion이라고 한다. 적당한 강박은 사회에서 성취를 높이는 데 도움이 되기 때문에 긍정적으로 볼 수도 있으나, 심해지면 일상생활에 지장을 주며 오히려 성취에 방해가 되기 때문에 강박장애Obsessive Compulsive Disorder로 진단하고 적극적으로 치료를 받는 것이 좋다. 강박장애의 유병률은 어느 나라나 1.1~1.8% 정도로 조사되고 있다. 강박장애가 있는 이들은 계속 걱정하고, 불편함을 줄이기 위해 끊임없이 방법을 찾고 시도하다 보니, 깨어있는 동안 잠시도 머리가 쉬지 않고 계속 생각하는 삶을 살게 된다. 때로는 어린 시절부터 평생 이렇게 살아왔기 때문에 이런 자신이 특별히 이상하다는 생각을 하지 못하는 경우도 있다. 강박장애까지는 아니어도 너무 깔끔을 떠는 결벽증이나 모든 것을 완벽하게 하려는 완벽주의, 업무나 정리가 원하는 대로 되지 않으면 심하게 짜증 내는 모습, 원칙에 어긋나면 심하게 분노하거나, 체중이나 외모에 심하게 집착하는 것도 어느 정도 강박과 관련이 있다고 보고 있다. ADHD는 잦은 실수로 인해 자꾸 혼나다 보니, 실수를 줄이기 위해 스스로 강박을 발전시키는 경향이 있는 것으로 보인다. 하지만 ADHD 성향이 나아지지 않으면 아무리 강박적으로 확인해도 실수는 여전히 반복되고 자책만 하게 되는 것 같다.

6. 우울장애 및 양극성장애

성인에서 주요 우울장애Major Depressive Disorder는 거의 매일 우울, 뭘 해도 재미가 없음, 식욕 및 체중의 심한 변화, 계속되는 불면이나 과수면, 초조함이나 쳐짐, 피곤함, 죄책감, 집중력저하, 죽음에 대한 생각 등의 증상이 2주 이상 계속될 때 진단한다. 아동ㆍ청소년의 경우 성인과 달리 짜증, 공격적 행동, 과도한 신체 증상 호소 등으로 나타나기도 한다. 아동기 우울장애는 대략 일반 아동의 1~2% 정도일 것으로 추정한다. 양극성장애Bipolar Disorder는 과거에 조증, 조울증이라고도 불렀으며, 기분이 너무 좋거나, 쉽게 짜증 내고, 과도하게 잘난 척하고, 잠이 줄고, 말을 계속해서 멈추기 어렵고, 생각이 끊이지 않고 계속되고, 너무 의욕적이며, 즐거운 활동에 심하게 빠지는 모습 등이 1주 이상 나타난다. 아동기 양극성장애는 대략 일반 아동의 1% 정도일 것으로 추정한다. 주요 우울장애와 양극성장애를 합쳐서 기분장애Mood Disorder라고 한다. ADHD 아동은 오랫동안 반복적으로 혼나다 보니, 주눅 들거나 억울해하거나 화내는 모습을 보이는 경우가 많다. 얼핏 보면 이런 모습은 우울장애나 양극성장애 같아 보인다. 반대로 우울장애나 양극성장애의 진단기준을 살펴보면 ‘집중력의 감소, 주의산만’이라는 항목이 포함되어 있음을 알 수 있다. 즉 기분장애가 있는 경우 집중의 어려움을 보이는 경우가 많다는 것인데, 결국 ADHD와 기분장애는 진단이 혼동되는 경우도 많고 동반되는 경우도 많아서 주의 깊은 평가가 필요하다.

7. 틱장애

은 자신도 모르게 갑작스럽게 근육을 수축시키는 행동이 반복되는 것을 말한다. 틱이 심하여 일상생활에 문제가 되면 틱장애라고 한다. 대개 눈 깜빡이기, 코 찡긋하기, 얼굴 찡그리기, 고개 까딱하기, 어깨나 배 움찔하기 등의 운동틱과, ‘음음’, ‘킁킁’ 등 소리를 내는 음성틱으로 구분하며, 운동틱과 음성틱이 함께 나타나면서 일상생활에 문제가 되면 뚜렛장애라고 한다. 전체 아동 중 5~18% 정도는 일시적으로나마 틱을 경험하는 것으로 알려져 있으며, 1% 정도는 1년 이상 틱을 경험한다고 한다. 만성 틱인 경우에도 10대 후반을 거쳐 성인기에 들어가면서 60~80%는 틱 증상이 사라지는 것으로 알려져 있다. ADHD에 틱이 동반된 경우, 일부 ADHD 치료제 중에는 틱이 심해지는 경우도 있어 치료제 선택 시 고려할 필요가 있다.

8. 학습장애

학습장애Lerning Disorder는 예전에 읽기장애(난독증), 쓰기장애(난서증), 산술장애 (난산증)로 구분해서 불렀던 것으로, 현재에는 이를 모두 합쳐서 특정 학습장애Specific Learning Disorder로 부르고 있다. 지능이 정상이고 적절한 교육을 받는데도, 읽기, 쓰기, 계산 같은 기초적인 학습기술이 따라가지 못하고 현저하게 떨어질 때 진단한다. 외국에서는 5~15% 정도의 유병률을 보이며, 국내에서는 1.17%가 학습장애인 것으로 조사되었다. 학습장애는 조기에 진단돼서 적절한 치료를 받으면 상당히 호전되는 것으로 알려져 있다.
ADHD와 학습장애가 동반될 경우, 집중의 어려움과 학습기술의 어려움이 서로 가중되어 제대로 학습을 따라가지 못하고 어느 순간 학습을 포기하게 되는 경우가 많은 것 같다.

참고문헌

  • Barkley RA, editor. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. Guilford Press;2014.
  • Larson K, Russ SA, Kahn RS, Halfon N. Patterns of comorbidity, functioning, and service use for US children with ADHD, 2007. Am Acad Pediatrics 2011
  • American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub;2013
  • Hong KE, editor. Development and Childhood Psychopathology. Seoul: Hakjisa;2014.
2017-12-01