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2[비약물치료] 놀이치료가 ADHD에 효과가 있나요?




놀이치료가 ADHD에 효과가 있나요?



주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)의 치료에 대한 여러 나라의 지침을 살펴보면, 공통적으로 권장되는 표준치료는 약물치료와 행동치료이다. 연령, 증상의 심각도, 동반질환, 치료에 대한 접근성 등에 따라 어떤 치료부터 시도할지 약간의 차이는 있겠지만, 대체로 두 가지 치료방법을 상호보완적으로 권하고 있다. 그에 비교해 놀이치료는 ADHD에 대한 표준치료로 권장되고 있지는 않지만, ADHD로 진단된 아동 중에 실제로 놀이치료를 받는 경우는 매우 많다. 여기에는 2가지 가능성이 있는 것으로 보인다.


첫째 놀이치료 중에서도 인지행동적 놀이치료를 하는 경우이다. 넓은 의미의 놀이치료는 크게 정신분석적 놀이치료, 아동중심(비지시적) 놀이치료, 가족 놀이치료, 인지행동 놀이치료, 치료놀이, 집단 놀이치료 등으로 나누어 볼 수 있다. 사실 아이와 놀이 같은 즐거운 활동 없이 긴 시간 동안 상호작용을 하기는 불가능하기에, 아이에게 적용하는 모든 치료는 어찌 보면 놀이치료라고 부를 수도 있을 것이다. 이 중에서도 국내에서 흔히 놀이치료라 하면 주로 정신분석적 내지는 비지시적 놀이치료를 의미하는데, 이러한 놀이치료에선 존중, 허용, 무의식, 치료자와의 관계 등을 중시한다. 그런데 안타깝게도 주의력결핍, 과잉행동, 충동성 같은 ADHD의 핵심증상에 이러한 수용적인 놀이치료가 효과적이라는 보고는 없는 것 같다. 다만, 인지행동 놀이치료나 집단 놀이치료에서 보상과 제재와 같은 행동치료적 요소가 들어가면 ADHD에도 효과가 있다는 연구들이 있다. 결국, 놀이치료라고 하지만 행동치료적 요소가 효과가 있는 것이다.


둘째, ADHD의 67~80%에서 반항, 불안, 우울 같은 다른 문제가 동반된다는 것은 [ADHD의 동반질환] 부분에서 언급한 바 있다. 놀이치료가 불안, 우울, 트라우마 같은 정서적 측면에는 효과적일 수 있기 때문에, 단순한 ADHD가 아닌 정서적 문제가 동반된 ADHD라면 놀이치료가 도움이 될 수 있다.

여기서 주의할 점은, ADHD로 진단되었는데 표준치료는 시행하지 않고 행동치료적 요소가 없는 놀이치료만 진행하여 증상의 호전이 없는 경우가 있는데, 그런 경우엔 얼른 표준치료로 전환하는 것이 좋다.

 







 참고문헌

 Martin A, Volkmar FR, Bloch MH, editor. Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. 5th ed. Wolters Kluer;2017. 20973-21110.



1[약물치료] 주의력 개선제의 부작용









주의력 개선제의 부작용



든 약에 약효가 있다면 부작용도 있을 수 있다. 다만 소아과나 내과에서 처방되는 약이 진단명, 체중, 연령 등에 따라 종류와 용량이 대체로 정해져 있는 반면, 정신건강의학과에서 처방되는 약은 같은 진단명과 체중, 연령이어도 사람마다 약효나 부작용이 나타나는 특성이 달라 자신에게 맞는 약을 찾아야 하는 경우가 있다. 또한, 용량을 천천히 올리면서 부작용 없이 효과는 좋은 용량을 결정하는 것도 중요하다. 간혹 부작용이 있어도 약으로 인한 이익이 더 크다고 판단되어 약물치료를 계속 하는 경우도 있지만 대개는 중단하게 되는 경우가 많기 때문에, 약물 부작용이 의심된다면 즉시 전문가와 상의해서 효과는 충분히 나타나면서도 부작용은 최소화되도록 용량을 조절할 필요가 있다.

ADHD 약물의 부작용은 종종 나타나지만 대체로 경미한 편이며, 용량과 복용시간의 조절을 통해 대개 관리 가능한 편이다. 또한 시간이 지나면서 자연스레 나아지는 경우도 있다. 약물치료 후 새로운 증상을 보고하면 약물의 부작용을 의심하게 되는데, 간혹 환자가 기존의 증상을 보고하지 않은 경우도 있으므로, 약물치료 전에 신체적인, 정신적인 증상을 정확히 체크해 놓는 것이 중요하다.

 




메틸페니데이트methylphenidate

(상품명: 페니드Ⓡ, 메타데이트Ⓡ, 메디키넷Ⓡ, 비스펜틴Ⓡ, 콘서타Ⓡ)


1. 흔한 부작용


1) 식욕저하(9~25%), 미식거림(13%), 복통(6~7%), 구토(3%), 체중감소(7%)

정도가 심하지 않으면 며칠 기다려 보기, 식사와 함께 약을 복용하기, 저녁에 식욕이 돌아올 때 고열량 식단으로 식사하기. 용량을 낮추거나 다른 약으로 바꾸어 보기 등을 시도해 볼 수 있다.


2) 두통(12~22%)

정도가 심하지 않으면 며칠 기다려 보기, 용량을 낮추거나 다른 약으로 바꾸어 보기 등을 시도해 볼 수 있다. 

 

3) 불면(5~12%)

아침에 일찍 일어나자마자 약을 복용하기. 작용시간이 짧은 약으로 바꾸어 보기, 저녁에 숙면을 도와줄 수 있을 보조적인 약을 고려하기 등을 시도해 볼 수 있다.


4) 틱(1~9%)

이미 틱이 있던 경우 1/3에서 틱이 악화될 수 있으며, 기존에 틱이 관찰되지 않다가 새롭게 나타나는 경우도 있었다. 하지만 주의력 개선제를 처방받지 않은 대조군에서도 틱이 상당히 많이 나타나서, 과연 주의력 개선제 때문에 틱이 나타난 것인지, 애시당초 ADHD에 틱이 동반되는 경우가 많기 때문인지 아직 결론내리기 어려운 상황이다. 어쨌건 틱이 문제가 된다면 주의력 개선제의 용량을 낮추거나 다른 약으로 바꾸어 보기, 틱 치료약을 추가하기 등을 시도해 볼 수 있다.


5) 심박수(3~6회/분) 및 혈압(2~4mmHg) 증가

미미한 심박수와 혈압의 증가는 스스로 잘 인식되지도 않으며 건강한 아동에게서는 대개 문제 되지 않는다. 다만, 증상이 자각되고 불편할 정도로 심하거나, 비만, 신장질환, 심장질환의 가족력이 있을 경우, 약물치료를 중단하거나 소아 심장 전문가의 자문이 필요할 수 있다.

 


2. 드문 부작용


1) 갑작스러운 사망

메틸페니데이트를 복용하면서 갑자기 사망하는 경우는 매우 드물다. 원래 미국에서 1992년부터 2005년까지 메틸페니데이트를 복용하던 아동 중에 11명이 사망하면서 주목을 받았었다. 하지만 이들 전부 심장기형, 심근증, 부정맥 등 심각한 심장의 문제가 원래부터 있었으며, 사실 이 정도의 사망률이면 일반 아동인구에서의 사망률과 같은 수준이어서, 현재로서는 메틸페니데이트의 복용이 심혈관계의 부작용이나 갑작스러운 사망을 유발하지 않는다고 결론내린 바 있다. 다만 기존에 심장질환이 있거나, 심장질환의 가족력이 있으면 메틸페니데이트를 처방하기 전에 소아 심장전문가에게 자문을 받을 필요가 있으며, 메틸페니데이트 복용 중에 가슴이 아프거나 심장이 빨리 뛰거나 할 때, 투약을 중단하고 증상을 살펴볼 필요가 있다.


2) 환각

매우 드물게 환청, 망상 같은 증상이 나타날 수 있으나, 이러한 증상이 발생할 확률은 0.1% 정도로 매우 드문 편이며, 만약 나타났다고 해도 약 복용을 중단하면 대개 사라진다.


3) 뇌전증

뇌전증은 예전에 경련 또는 간질이라고 불렀던 질환이다. 뇌전증 자체가 4~8/1000명 정도로 매우 드문 질환이고, ADHD에서 주의력개선제를 처방한다고 해서 뇌전증이 생기는 경우 또한 매우 드물다. 다만 이전에 뇌전증으로 진단 받은 경우에 메틸페니데이트를 복용하면서 뇌전증이 악화될 수 있으므로, 뇌전증 증상이 나타난다면 약을 중단해야 한다.

 


3. 장기적으로 복용 시 나타날 수 있는 부작용


1) 성장지연

‘메틸페니데이트를 복용하면 키와 체중의 증가를 방해하는가?’하는 문제는 아직 결론내리기 어려워 보인다. 꾸준히 약을 복용하는 집단이 약을 복용하지 않는 집단에 비해 평균적으로 키와 체중의 증가가 적은 것은 분명해 보이지만, 이것이 1)약을 복용하는 모든 경우에 나타나는 현상인지 식욕저하가 있는 경우에만 나타나는 것인지, 2)약물치료를 중단하면 따라잡기catchup 성장이 나타나면서 원래의 기대되는 키와 체중으로 회복하는지 여부는, 상반되는 연구결과로 인해 아직 단정짓기 어려워 보인다. 현재로서는 식사량, 키, 체중의 변화를 규칙적으로 관찰하면서 발달이 정체되는 현상이 관찰되면, 주말이나 방학에 약물복용을 쉬는 휴약일drug holiday, 용량 줄이기, 다른 약물로 교체하기, 충분한 영양공급하기 등의 방법으로 대처해야 할 것으로 보인다. 

 

2) 약물의존

메틸페니데이트는 구조상 향정신성의약품으로 분류되는 만큼 중독성에 대한 걱정이 있을 수 있다. 현재 국내에 시판되지 않지만 해외에서는 처방되는 다른 주의력 개선제들의 경우 의존 성향도 강하고 오용되는 경우도 상당히 많은 것으로 보고되는데 반해, 메틸페니데이트는 의존성향이 약하고 게다가 국내에 시판되는 약제는 대개 약효가 서서히 나타나는 제형이어서 습관성이 생길 위험이 적은 편이다. 문제는 ADHD로 진단된 경우 이 약이 아니어도 술, 담배, 다른 약물, 게임, 도박 등 다른 중독에 빠지는 경우가 많다는 점이다. ADHD에 대한 적절한 치료는 오히려 다른 중독에 빠질 가능성을 줄여주는 것으로 보인다.

 




아토목세틴

(스트라테라Ⓡ, 아토목신Ⓡ, 아토목세틴Ⓡ, 도모틴Ⓡ, 아목세틴Ⓡ, 아토모테라Ⓡ, 아토세라Ⓡ)


1. 흔한 부작용


1) 복통(17~18%), 식욕저하(16%), 구토(11%), 미식거림(7~13%)

정도가 심하지 않으면 며칠 기다려 보기, 식사와 함께 약을 복용하기, 고열량 식단으로 식사하기. 용량을 낮추거나 다른 약으로 바꾸어 보기 등을 시도해 볼 수 있다. 

 

2) 두통(19%), 졸림(11%), 피로감(6~9%), 짜증(6%), 어지러움(5%)

정도가 심하지 않으면 혹시 저절로 사라지는지 며칠 정도 기다려 보기, 취침 전에 복용하기, 용량을 낮추기, 다른 약으로 바꾸어 보기 등을 시도해 볼 수 있다.


3) 심박수(9.4회/분) 및 혈압(2~4mmHg) 증가

대개 이러한 증상을 자각하지도 못하고 그다지 문제가 되지도 않지만, 기존에 고혈압, 빈맥, 기타 심혈관 질환이 있었던 경우 아토목세틴을 복용하며 이러한 심혈관계 증상이 악화될 수 있으므로, 아토목세틴 처방에 주의해야 한다.  



2. 드문 부작용


1) 자살생각(0.4%)

드물게 자살생각이 증가하는 것으로 보고되었다. 하지만 다행히 실제 자살이 발생하지는 않았다. ADHD의 경우 우울이나 불안 같은 다른 질환이 동반되는 경우가 많은데, 이 동반된 질환이 자살생각의 증가와 관련되지 않았나 추정하고 있다. 어쨌든 약을 복용하는 동안 자살생각이 늘어나지는 않는지 주의 깊게 관찰할 필요가 있다.


2) 간 손상

6000명에 대한 임상 시험 당시엔 발견되지 않았지만, 판매 후 보고에서 간손상 사례가 발견되었다. 따라서 매우 드문 부작용이지만, 혹시 황달, 간지러움, 복통, 감기 유사 증상 등 간손상의 증상이 나타난다면 아토목세틴과의 관련성을 의심하고, 즉시 중단해야 한다.


3) 갑작스러운 사망

매우 드물지만 아토목세틴 복용 중에 갑작스럽게 사망한 경우가 있다. 심장기형, 심근증, 부정맥 등 심각한 심장의 문제가 있었던 경우에 발생할 수 있으므로, 심장의 문제가 있었던 경우엔 아토목세틴을 처방하지 않는다.

 




클로니딘

(캡베이Ⓡ)


1. 흔한 부작용과 대처요령


1) 졸림(31~38%), 두통(13~20%), 복통(10~15%), 피로감(13~16%), 짜증(5~9%), 어지러움(3~7%)

클로니딘을 처음 사용할 경우, 졸릴 가능성이 있으므로 주의하도록 한다. 며칠 시간이 지나도 증상이 계속되고 문제가 되면 저녁에 복용하거나, 용량을 낮추거나, 약을 교체한다.


2) 저혈압 및 서맥(0~4%)

부작용이 나타난다면 치료 시작 전에 또는 증량한 후에 혈압과 맥박을 잰다. 심장질환이나 혈압의 문제가 있는 경우, 약을 천천히 증량하고, 혈압과 맥박을 주기적으로 측정한다.

 









 참고문헌

Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, editor. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2017. 8251-8263 

Ezdrug.mfds.go.kr [homepage on the internet]. Chungju: Korean Ministry of Food and Drug Safety. [cited 2017 Sep 21] Available from: https://ezdrug.mfds.go.kr/#!CCBAA03F010/.

Swanson JM, Arnold LE, Molina BSG, Sibley MH, Hechtman LT, Hinshaw SP, et al. Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychol Psychiatry 2017;58(6):663-678.